Décret n° 2015-261 du 5 mars 2015 relatif au fonctionnement Art. Annexe 1
Annexes
DÉCLARATION D'INTÉRÊTS
En qualité de candidat aux fonctions d'assesseur maritime :
Nom : .............................................
Prénom : .............................................
Indications générales :
1. Constitue un conflit d'intérêts toute situation d'interférence entre un intérêt public et des intérêts publics ou privés qui est de nature à influencer ou à paraître influencer l'exercice indépendant, impartial et objectif d'une fonction.
2. La déclaration d'intérêts qui vise à prévenir la survenance des conflits d'intérêts porte sur les intérêts détenus à la date de la candidature et dans les cinq années précédant cette date. La déclaration précise le montant des rémunérations, indemnités ou gratifications perçues au titre des éléments mentionnés aux 1° à 5° et 8° de la présente déclaration.
3. La mention néant doit être portée dans les rubriques non remplies.
4. La déclaration doit être signée personnellement et chaque page paraphée.
Renseignements personnels :
Année de naissance : .............................................
Profession : .............................................
Adresse à utiliser pour le courrier : .............................................
Coordonnées : .............................................
1° Les activités professionnelles donnant lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de la candidature aux fonctions d'assesseur maritime :
DESCRIPTION
de l'activité professionnelle
RÉMUNÉRATION
ou gratification perçue
2° Les activités professionnelles ayant donné lieu à rémunération ou gratification exercées au cours des cinq dernières années :
DESCRIPTION
de l'activité professionnelle
RÉMUNÉRATION
ou gratification perçue
3° Les activités de consultant exercées à la date de la candidature et au cours des cinq dernières années :
IDENTIFICATION DE L'EMPLOYEUR
ou de la structure sociale d'emploi
DESCRIPTION
de l'activité professionnelle
RÉMUNÉRATION
ou gratification perçue
4° Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de la candidature ou lors des cinq dernières années :
IDENTIFICATION DE L'ORGANISME
public ou privé ou de la société
DESCRIPTION
de l'activité
RÉMUNÉRATION
ou gratification perçue
5° Les participations financières directes dans le capital d'une société à la date de la candidature :
IDENTIFICATION DE LA SOCIÉTÉ
ÉVALUATION
de la participation financière
RÉMUNÉRATION
ou gratification perçue
6° Les activités professionnelles exercées à la date de la candidature par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin :
IDENTIFICATION DU CONJOINT,
du partenaire lié par un pacte civil de solidarité
ou du concubin
DESCRIPTION
de l'activité professionnelle
7° Les fonctions bénévoles susceptibles de faire naître un conflit d'intérêts :
IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE OU DE LA PERSONNE MORALE
DESCRIPTION DES ACTIVITÉS ET RESPONSABILITÉS EXERCÉES
8° Les fonctions et mandats électifs exercés à la date de la candidature :
IDENTIFICATION DES FONCTIONS
et mandats électifs
DATE DE DÉBUT ET DE FIN
de fonctions et mandats électifs
RÉMUNÉRATIONS, INDEMNITÉS
ou gratifications perçues
Je soussigné : .............................................,
certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration.
Fait le .../.../...
Signature